有力打通優質醫療資源基層共享“最后一公里”，全域構建連續醫療服務新格局。10月29日，浙江省連續醫療服務暨改善醫療服務工作培訓會上，紹興諸暨衛生健康領域增值化服務的做法，得到與會專家和同行的肯定。

　　此前，浙江省衛生健康委印發《推進連續醫療服務工作方案》，提出到2025年6月底，各級各類醫療機構全面開展連續醫療服務工作。諸暨市在平臺搭建、閉環監管、部門聯動方面先行先試，積極構建分級診療格局，優化醫療服務流程，為縣級層面破解轉診覆蓋不夠全面、診后服務不夠連續、鄉村就醫不夠便利等難題提供了“諸暨經驗”。

　　“該經驗的形成，得益于諸暨市‘健康大腦’大數據底座的創新融合。”諸暨市衛生健康局有關負責人說，2024年5月，諸暨以強化縣域一體化建設為導向，率先升級醫療機構雙向轉診平臺。通過打通數據壁壘，將9家縣級醫院、17家鄉鎮衛生院、353家村衛生室（站）以及3家信息基礎較好的民營醫院納入平臺，暢通院間轉診服務，所有村衛生室實現預約掛號“村里辦”、住院床位“村里約”。

　　平臺升級上線以來，諸暨市內雙向轉診人次大幅增長，月均轉診3985人次，同比增長319.5%，其中下轉占比達19.8%，住院轉診占比達27.7%，患者平均入院等待時間降至6.07小時，基層醫療機構住院床位使用率超80%。

　　診后管理，是疾病全病程管理的“盲點”。實現雙向轉診全域覆蓋的同時，諸暨在優化出院病人診后服務上也作出了有益的探索。

　　日前，甲狀腺術后出院的邊先生接到了諸暨市人民醫院“AI健康管理師”的隨訪電話。得知其對刀口恢復情況有疑問，AI第一時間將情況反饋給專科醫生與家庭醫生進一步處理。為提升診后服務連續性，該市組建了“AI健康管理師+專科醫生+家庭醫生”的診后健康管理服務團隊，將個性化的出院患者康復路徑推送到公共衛生管理系統，在幫助醫護人員提高工作效率的同時，也讓出院患者享受到了更完善的診后服務。目前，該模式已在4家醫院試點運行。

　　近年來，諸暨市衛生健康局通過構建醫療大數據平臺，打通了區域內各醫療機構間的信息通道，實現病歷處方、健康檔案、影像檢驗等數據的全面融合與共享，為探索連續性、增值化的醫療服務夯實了基層基礎。2024年8月，諸暨“人工智能助力醫療健康數據融合應用，提升基層醫療服務能力”的實踐，成功入選國家數據局第二批“數據要素”典型案例。

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