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　　醫保經辦規范建設是提升經辦服務水平、增強群眾獲得感的重要舉措。此前，國家醫保局發布了2022年度全國醫保經辦服務規范建設的典型案例，各地涌現出一批便民利民的創新舉措。其中，浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問題，多措并舉便捷醫保公共服務、創新醫保支付方式、規范醫保基金管理，著力推動醫保經辦高質量發展。

　　依托人工智能，開發便民醫保服務平臺；創新付費方式，推動醫療機構提質增效；強化部門聯動，高壓嚴打欺詐騙保行為……通過打造覆蓋醫保全流程、全鏈條、全方位的數字化管理體系，浙江各地持續深化醫保體制機制改革，著力推動醫保事業高質量發展。

　　“我們將不斷提升醫保公共服務能力，持續推出高效便捷利民新舉措，不斷在服務上做加法，實實在在提高為民惠企服務水平。”浙江省醫療保障事業管理服務中心主任許偉介紹，下一步，浙江將開展醫保公共服務能力提升活動，打造“患者在線就醫、藥品線下配送、醫保線上報銷”就醫購藥模式，持續深化異地就醫直接結算改革，進一步提高醫保公共服務的可及性、便捷性和規范性。

　　升級服務平臺——

　　群眾就醫咨詢順順當當

　　“您好，這里是杭州‘醫保小智’客服，請問有什么可以幫您？”“請問醫保電子憑證如何開通？”前不久，杭州市拱墅區的陳先生半夜突發腸胃炎，但醫保卡、身份證都未隨身攜帶。在杭州“醫保小智”人工智能語音指導下，他很快得到了醫保電子憑證的使用方法，到醫院直接刷碼結算，免去了墊付和后續報銷的麻煩。

　　高效便捷的服務，得益于杭州市醫療保障局探索推出的“醫保小智”智能綜合服務平臺。該平臺集在線咨詢、網辦指導、智能回訪、精準分析于一體，進一步暢通了醫保政策咨詢服務渠道，推進醫保經辦服務智能升級。

　　杭州市醫療保障事務受理中心信息科負責人郎陳介紹，考慮到電話仍是老百姓咨詢、辦理醫保業務的主要渠道，中心按照醫保市級統籌經辦服務一體要求，將市、區（縣）兩級16條醫保對外公共服務熱線歸集整合，統一公布了“醫保小智”服務專線，解決了全市各級醫保經辦咨詢服務熱線號碼難記、資源重復建設等問題。

　　通過24小時不間斷人工智能語音咨詢服務，“醫保小智”已實現全時段智能應答，現正拓展文字、視頻等多樣化的服務渠道。“醫保咨詢的專業性比較強，因此我們又專門開設了視頻服務，并有針對性地開放給街道社區、企業、學校，通過視頻連線的形式對接溝通。”杭州市醫療保障事務受理中心主任陳一剛介紹，視頻服務是“醫保小智”頗具特色的服務模式，相當于辦事窗口的延伸，經辦人員可通過視頻連線與辦事群眾面對面交流，實現可視化遠程辦理、在線幫辦導辦，讓老百姓辦事更方便、更快捷。

　　在陳一剛看來，杭州“醫保小智”平臺自2022年初推出以來，有效提高了醫保咨詢服務能力，緩解了傳統人工電話咨詢壓力，為進一步探索醫保公共服務智能化、便捷化提供了經驗。

　　創新支付方式——

　　醫療機構結算明明白白

　　前不久，66歲的劉玉霞因白內障在金華眼科醫院做了右眼人工晶體植入手術，這次就醫過程讓她頗為滿意，“之前做左眼手術時住院一周，這次就住了一晚，在24小時內完成入出院，比之前省下至少1500元住院費。”此前，醫院經大數據分析發現，絕大多數白內障患者術后病情穩定，不需長期留院觀察治療。縮短住院時間不僅為醫院騰出醫療資源，也大大減輕了患者負擔。

　　這一變化，得益于金華市實施的“住院按疾病診斷相關分組”等多元復合醫保支付方式改革。浙江省醫療保障局醫藥服務管理處副處長王少君介紹：“按疾病診斷相關分組，就是根據主要診斷和主要手術，兼顧患者年齡、并發癥及合并癥等因素，將臨床相似、費用相近的病例歸為一組，同一病組按一個付費標準付費。這種支付方式有效破解了醫保結算管理不精細、群眾就醫負擔重等難題，讓群眾有錢看病、看得起病。”

　　支付方式的創新，也在推動醫療機構提質控費。金華市中心醫院心血管內科醫生王奇深有感觸：“就拿治療冠心病來說，以往我們會直接采用藥物常規組合，并配合多種輔助檢查，現在則是通過加強病情監控分析，根據病患實際身體狀況，合理配置藥品種類和用量，按需開展輔助性檢查，既有效控制了治療費用，也增進了自身醫療水平。”

　　據介紹，改革前，金華采集了全市上百萬個住院病例樣本，按疾病相似、費用相近的規則建模分組，形成1006個住院病組，通過找準醫保基金支出、醫療機構收入、群眾就醫負擔三者平衡點，重塑醫保定價規則，確定支付標準。通過推進住院、門診支付方式改革，金華市逐步構建起數字化醫保支付閉環體系。

　　“醫保支付方式改革有效引導醫療機構合理診療，減少了過度醫療。”金華市醫療保障局醫藥服務管理處處長江小州說。

　　覆蓋監管環節——

　　醫保基金管理清清楚楚

　　去年，在溫州市平陽縣，一起涉案7萬多元的詐騙醫保基金案，從醫保部門發現線索到法院判決，前后僅用了43天時間，這個速度有賴于當地醫保機構聯合公檢法司打造的“辦案超市”快速機制。

　　面對醫保基金，一邊是資金規模大、管理對象眾多的現狀，一邊是人手緊缺、日常服務量大面廣等問題，如何守牢參保群眾的“救命錢”“保命錢”，切實提升醫保公共服務能力，成為擺在各地醫保經辦機構面前的現實難題。

　　為解決這一問題，溫州探索建立起“基金編制—費用審核—現場核查—運行風控—評價優化”的全方位、全流程、全環節醫保基金管理體系。一方面，通過“審核+內控”，聯合衛健、醫藥機構、行業協會等部門，從源頭上確保醫保基金規范管理；另一方面，利用“審計+巡查”，聯合財政、審計、稅務等部門探索開展市級統籌基本醫療保險基金審計工作，緊盯各縣（市、區）醫保基金統前清算、統中執行、統后管理，提升市級統籌后醫保基金共濟和抗風險能力。

　　在溫州市醫療保險管理中心主任李晶晶看來，要想進一步提升醫保基金管理效能，數字化是關鍵助力。“去年我們全面實現醫保市級統籌，推出‘市級統籌醫保基金運行大數據風控模型’。”李晶晶介紹，該大數據系統定期從支付機構類別、區域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素，掌握參保群眾就醫動向，從而提供更加科學精準的數據支撐。通過醫保基金數據分析，去年溫州門診均次醫保支出費用同比下降6.8%，住院均次醫保支出費用同比下降3.5%。

　　《 人民日報 》（ 2023年04月18日 04 版）

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